2024年6月27日18時51分，在攀枝花市弘正釩鈦科技有限公司雜物庫房圍墻外地面硬化施工作業過程中發生一起一般觸電事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失約286.8萬元。

　　事故發生后，攀枝花釩鈦高新技術產業開發區黨工委、管委會高度重視。攀枝花釩鈦高新技術產業開發區管理委員會（以下簡稱釩鈦高新區管委會）主要負責人立即對事故應急處置進行了安排部署，釩鈦高新區管委會分管安全生產、應急管理工作負責人，應急管理局、經濟合作局等部門主要負責人及其有關部門人員第一時間趕赴事故現場開展應急處置。7月9日，市安委會辦公室對事故調查處理工作進行掛牌督辦。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規和《攀枝花市人民政府關于同意授權釩鈦高新區管委會對轄區一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2020〕9號）相關規定，釩鈦高新區管委會成立了由經濟合作局牽頭，自然資源和建設管理局、應急管理局、公安分局、工會等有關部門派員組成的攀枝花市弘正釩鈦科技有限公司“6·27”觸電事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請釩鈦高新區紀檢監察組參加，全面開展事故調查處理工作。同時，聘請有關專家參與事故調查工作。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、人員問詢、專家論證、綜合分析等方式，查明了事故經過、發生原因、應急處置、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質及責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的主要問題，提出了事故防范和整改措施建議。現將事故調查情況報告如下:

　　一、事故基本情況

　　（一）事故時間：2024年6月27日18時51分左右。

　　（二）事故地點：攀枝花市弘正釩鈦科技有限公司雜物庫房圍墻外。

　　（三）事故類別：觸電傷害。

　　（四）事故傷亡情況：事故造成1人死亡，1人受傷。

　　1.死者張XX，男，49歲，彝族，弘正釩鈦公司臨聘人員。

　　2.傷者楊X力，男，31歲，彝族，弘正釩鈦公司臨聘人員。

　　（五）直接經濟損失：依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）統計，初步核定事故直接經濟損失約286.8萬元。

　　二、事故相關單位及項目概況

　　（一）單位概況。

　　1.攀枝花市弘正釩鈦科技有限公司（以下簡稱“弘正釩鈦公司”）

　　弘正釩鈦公司成立于2020年4月21日，法定代表人：張X，總經理：何X，實際控制人：郭XX，注冊資本伍佰萬元整，現有員工11人。經營范圍：新材料技術研發；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣等。

　　2.攀枝花撼海吊裝工程有限公司（以下簡稱“撼海吊裝公司”）

　　撼海吊裝公司成立于2020年5月26日，注冊資本：貳佰萬元整，現有員工15人。經營范圍：許可項目：裝卸搬運；機械設備租賃；工程管理服務；園林綠化工程施工等。法定代表人兼總經理：劉XX，持有道路運輸企業主要負責人和安全生產管理人員安全考核合格證明，有效期2022年10月28日至2025年10月28日。

　　（二）項目概況。

　　2024年6月23日，攀枝花市弘正釩鈦科技有限公司（以下簡稱弘正釩鈦公司）雜物庫房內因雨季滲水嚴重，弘正釩鈦公司商議將臨近雜物庫房圍墻外的地面進行防滲水硬化，隨后總經理何X向弘正釩鈦公司實際控制人郭XX電話匯報了該施工方案，郭XX同意該方案。6月26日，何X向攀枝花市潤澤建材有限公司（以下簡稱潤澤建材公司）預訂了混凝土。6月27日何X聯系攀枝花撼海吊裝工程有限公司（以下簡稱撼海吊裝公司）〔弘正釩鈦公司與撼海吊裝公司簽訂有《吊車設備吊裝合同》，合同有效期：2023年1月1日至2024年12月31日〕總經理劉XX，11時40分許，劉XX到達現場查看后，確認可以用吊車吊料斗來裝混凝土進行施工作業。

　　（三）事故現場概況。

　　事故現場位于攀枝花釩鈦高新技術產業開發區和鈦路7號弘正釩鈦公司雜物庫房圍墻外墻地面硬化施工區域，事故現場有尚未凝固的混凝土，在公路靠江邊停放一臺車頭向南臂架向東的起重機（號牌號碼：川D77833），臂架在10KV彭江線24號鈦洋支線2號桿至3號桿架空高壓輸電線路下方，高壓輸電線路距離地面高度約8.45米。起重機臂架處于伸展狀態，臂架頂端有鋼索連接吊鉤，吊鉤處有一個圓錐型料斗。

圖1-1事故現場汽車起重機狀態

　　事故地點旁約43米的鈦洋支線3號混凝土電桿上裝設有“高壓危險,禁止攀登”警示牌；另距離事故地點約65米的鈦洋支線2號混凝土電桿上同樣裝設“高壓危險,禁止攀登”警示牌。

圖1-2鈦洋支線2號、3號混凝土電桿上安全警示

圖1-3現場作業人員楊X力戴的手和張XX穿的鞋

　　三、事故經過及救援情況

　　（一）事故經過。

　　2024年6月27日18時4分許，弘正釩鈦公司李XX、臨聘人員楊X力、張XX等作業人員陸續到達施工現場,張XX開始從混凝土攪拌車放混凝土到料斗內，由楊X輝（持機動車駕駛證B2、車輛駕駛員兼起重機司機）操作起重機將混凝土料斗吊到雜物庫房圍墻外墻施工區域，李XX、楊X力、張XX推動料斗將混凝土卸放到地面，現場其他作業人員將混凝土攤鋪、找平等。18時30分許,弘正釩鈦公司廠長付XX從廠區來到施工現場，看到起重機的臂架離高壓輸電線路近，告訴起重機司機楊X輝注意安全，離電線遠點。在吊運混凝土施工作業期間李XX離開作業現場，到公路對面人行道上抽煙。18時51分許，楊X輝操作起重機伸臂抬臂作業時,臂架在臨近上方10KV高壓輸電線路時高壓輸電線路放電。正在指揮混凝土攪拌車向北前移的何X在往回走到距離混凝土料斗約5米左右時，看到混凝土料斗靠左側的人翻白眼，手扶混凝土料斗的地方冒火花，便大叫“小心”，扶混凝土料斗的2人先后倒在地上。楊X輝看到混凝土料斗支架右邊下方冒火花，扶料斗的2人倒地，馬上將臂架往下放、回收。現場人員用木質鍬把確認混凝土卸放點沒電后，將楊X力、張XX先后抬到公路邊人行道上平躺，采取按人中、心肺復蘇和人工呼吸等急救措施。

　　（二）應急救援和事故報告情況。

　　18時51分，正在進行混凝土卸料操作的作業人員張XX、楊X力遭受電擊倒地后，現場人員將楊X力和張XX抬到公路邊人行道上平躺，，現場人員采取按張XX、楊X力人中、心肺復蘇和人工呼吸等急救。18時52分，何X電話向郭XX報告現場事故情況，18時54分，撥打120。18時54分，楊X輝電話向該公司總經理劉XX報告了事故情況，向平安保險公司報案、110報警。18時54分，郭XX趕到事故現場，要求立即停止作業，對事故現場進行保護，安排現場人員按壓楊X力人中等，對張XX繼續進行心肺復蘇和人工呼吸等急救。救護車到達現場后，將受傷的2人送往攀枝花市中西醫結合醫院進行救治，6月27日21時33分，經攀枝花市中西醫結合醫院搶救無效宣布張XX臨床死亡。事故發生后，弘正釩鈦公司逐級上報了事故相關情況，釩鈦高新區管委會接到事故報告后，相關人員立即趕赴事故現場，對現場保護、善后處理、事故調查等工作提出意見和要求。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　1.楊X輝在高壓輸電線路保護區內進行吊運作業時未能確認現場作業安全條件，沒有落實相關安全防范措施，安全意識淡薄，違規冒險作業，操作不當，臂架臨近10KV高壓輸電線路，帶電的高壓輸電線放電（未與上方10KV高壓輸電線直接接觸），造成臂架下方手扶混凝土料斗的作業人員觸電。

　　2.在10KV高壓輸電線路保護區內的作業人員未穿戴個人勞動防護用品。

　　（二）間接原因

　　1.弘正釩鈦公司、撼海吊裝公司均未對在高壓輸電線路保護區內吊裝作業存在放電、觸電危險引起足夠重視，未進行安全風險辨識、未明確各方的安全管理責任、未進行吊裝作業安全技術交底。

　　2.弘正釩鈦公司、撼海吊裝公司未建立安全生產相關安全管理制度，未制定安全生產責任制、安全操作規程等；未對作業人員開展安全培訓教育。弘正釩鈦公司在高壓輸電線路保護區內進行吊裝作業，未向電力行業主管部門報備。

　　3.撼海吊裝公司在高壓輸電線路保護區內吊裝作業未制定吊裝作業方案。在高壓輸電線路保護區內吊裝作業現場未指派專職監護人員進行指揮、監護。

　　（三）事故性質

　　經事故調查組認定，攀枝花市弘正釩鈦技有限公司“6·27”觸電事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　（一）對事故有關責任企業的處理建議

　　1.弘正釩鈦公司。履行安全生產主體責任不到位，未建立全員安全生產責任制，未制定安全生產規章制度和操作規程，未制定生產安全事故應急救援預案，未對從業人員進行安全生產教育和培訓，未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十五條、第四十八條的規定，對該起事故負管理責任，建議由釩鈦高新區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，給予其行政處罰。

　　2.撼海吊裝公司。履行安全生產主體責任不到位，未建立安全生產相關管理制度、未制定安全生產責任制、安全操作規程等，未對從業人員開展安全培訓教育，在高壓輸電線路下吊裝作業，未安排專門人員進行現場安全管理，安全管理、安全防范不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、二十八條第一款、第四十三條的規定，對該起事故負直接責任，建議由釩鈦高新區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，給予其行政處罰。

　　（二）對事故有關責任人員的處理建議

　　1.張XX，男，群眾，弘正釩鈦公司臨聘人員。對作業現場危險因素辨識不清，安全意識淡薄，未佩戴個人勞動防護用品，對本次事故負有責任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。

　　2.何X，男，中共黨員，弘正釩鈦公司總經理，全面負責公司日常運營管理工作。未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。履行安全生產管理職責不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第（五）項、第（六）項，對本次事故負有主要管理責任。建議由釩鈦高新區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，給予其行政處罰。

　　3.楊X輝，男，群眾，撼海吊裝公司汽車起重機駕駛員兼起重機司機。在高壓輸電線路保護區內進行吊運作業時未能確認現場作業安全條件，未對作業現場進行安全風險辨識，未制定安全防范措施，違章冒險作業，操作不當，其行為違反《四川省安全生產條例》第三十九條第一款第（一）項、第（二）項，對事故發生負有直接責任。建議由釩鈦高新區應急管理局依據《四川省安全生產條例》第七十三條的規定，給予其行政處罰。

　　4.劉XX，男，群眾，撼海吊裝公司法定代表人兼總經理，負責公司全面工作。未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；在高壓輸電線路保護區內進行吊裝作業，未安排專門人員進行現場安全管理。履行安全生產管理職責不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第（五）項和《中華人民共和國安全生產法》第四十三條，對本次事故負有主要管理責任，建議由釩鈦高新區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，給予其行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　（一）全面排查，嚴格落實監管責任。各負有安全生產監督管理職責的部門要嚴格落實“三管三必須”要求，全面開展安全生產治本攻堅行動，全面梳理當前安全監管工作存在的“真空”地帶，避免出現監管責任的“真空”、“懸空”。加強監督檢查，覆蓋所有生產經營單位、所有重點環節和區域，特別是小散工程、零星作業等外委外包作業領域，要不留盲區、不留死角。國網四川省電力公司攀枝花市仁和供電分公司要開展保護電力設施的宣傳教育工作，嚴格貫徹落實《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國電力法》《電力設施保護條例》等法律、法規，切實加強電力設施的安全管理，對所管理的電力設施定期進行巡查（視）、維護、檢修、落實技術防范措施，并及時排除故障隱患等。在易發生外力破壞隱患的線路桿塔上或線路附近，設置醒目的禁止、警示、警告類標識或宣傳告示。

　　（二）加強培訓，全面提升從業人員安全意識。要牢固樹立安全發展理念，明確安全生產工作職責，認真開展安全教育培訓，確保從業人員的教育培訓落實到位。作業前的安全交底、技術交底切實有效、有針對性。弘正釩鈦公司要在事故調查報告批復后30日內，制作事故警示教育片，行業（領域）管理部門要督促同類生產經營單位組織全員學習觀看，集中開展談感受、說體會，加強事故案例警示教育，增強全員安全意識。弘正釩鈦公司和撼海吊裝公司要將警示教育常態化，深刻汲取事故教訓的同時，吸取省內外同類單位事故教訓，分時段、分層級進行警示教育和安全培訓，全面提升從業人員的風險意識、安全意識。行業（領域）管理部門將企業警示教育開展落實情況納入日常（執法）檢查內容，定期抽查，對警示教育落實不到位的依法從嚴監管。

　　（三）汲取教訓，嚴格落實企業主體責任。弘正釩鈦公司和撼海吊裝公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，建立健全安全生產規章制度、全員安全生產責任制和操作規程，制定生產安全事故應急救援預案，對從業人員進行安全生產教育和培訓，為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品。開展特殊作業前，要嚴格執行特殊作業相關管理制度要求，識別作業風險隱患，制定防范措施，充分發揮專業管理人員的作用，對作業過程實施全程監護管理。