攀枝花市弘正釩鈦科技有限公司“6.27” 一般觸電事故調(diào)查報(bào)告
來源:攀枝花釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理局 發(fā)布時間:2024-11-06 選擇閱讀字號:[ 大 中 小 ] 閱讀次數(shù): 0
2024年6月27日18時51分,在攀枝花市弘正釩鈦科技有限公司雜物庫房圍墻外地面硬化施工作業(yè)過程中發(fā)生一起一般觸電事故,造成1人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約286.8萬元。
事故發(fā)生后,攀枝花釩鈦高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會高度重視。攀枝花釩鈦高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(以下簡稱釩鈦高新區(qū)管委會)主要負(fù)責(zé)人立即對事故應(yīng)急處置進(jìn)行了安排部署,釩鈦高新區(qū)管委會分管安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理工作負(fù)責(zé)人,應(yīng)急管理局、經(jīng)濟(jì)合作局等部門主要負(fù)責(zé)人及其有關(guān)部門人員第一時間趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置。7月9日,市安委會辦公室對事故調(diào)查處理工作進(jìn)行掛牌督辦。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)和《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權(quán)釩鈦高新區(qū)管委會對轄區(qū)一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》(攀府函〔2020〕9號)相關(guān)規(guī)定,釩鈦高新區(qū)管委會成立了由經(jīng)濟(jì)合作局牽頭,自然資源和建設(shè)管理局、應(yīng)急管理局、公安分局、工會等有關(guān)部門派員組成的攀枝花市弘正釩鈦科技有限公司“6·27”觸電事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),并邀請釩鈦高新區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察組參加,全面開展事故調(diào)查處理工作。同時,聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、人員問詢、專家論證、綜合分析等方式,查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、應(yīng)急處置、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)及責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,分析了事故暴露出的主要問題,提出了事故防范和整改措施建議?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、事故基本情況
?。ㄒ唬┦鹿蕰r間:2024年6月27日18時51分左右。
?。ǘ┦鹿实攸c(diǎn):攀枝花市弘正釩鈦科技有限公司雜物庫房圍墻外。
?。ㄈ┦鹿暑悇e:觸電傷害。
?。ㄋ模┦鹿蕚銮闆r:事故造成1人死亡,1人受傷。
1.死者張XX,男,49歲,彝族,弘正釩鈦公司臨聘人員。
2.傷者楊X力,男,31歲,彝族,弘正釩鈦公司臨聘人員。
?。ㄎ澹┲苯咏?jīng)濟(jì)損失:依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)統(tǒng)計(jì),初步核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失約286.8萬元。
二、事故相關(guān)單位及項(xiàng)目概況
?。ㄒ唬﹩挝桓艣r。
1.攀枝花市弘正釩鈦科技有限公司(以下簡稱“弘正釩鈦公司”)
弘正釩鈦公司成立于2020年4月21日,法定代表人:張X,總經(jīng)理:何X,實(shí)際控制人:郭XX,注冊資本伍佰萬元整,現(xiàn)有員工11人。經(jīng)營范圍:新材料技術(shù)研發(fā);技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣等。
2.攀枝花撼海吊裝工程有限公司(以下簡稱“撼海吊裝公司”)
撼海吊裝公司成立于2020年5月26日,注冊資本:貳佰萬元整,現(xiàn)有員工15人。經(jīng)營范圍:許可項(xiàng)目:裝卸搬運(yùn);機(jī)械設(shè)備租賃;工程管理服務(wù);園林綠化工程施工等。法定代表人兼總經(jīng)理:劉XX,持有道路運(yùn)輸企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全考核合格證明,有效期2022年10月28日至2025年10月28日。
?。ǘ╉?xiàng)目概況。
2024年6月23日,攀枝花市弘正釩鈦科技有限公司(以下簡稱弘正釩鈦公司)雜物庫房內(nèi)因雨季滲水嚴(yán)重,弘正釩鈦公司商議將臨近雜物庫房圍墻外的地面進(jìn)行防滲水硬化,隨后總經(jīng)理何X向弘正釩鈦公司實(shí)際控制人郭XX電話匯報(bào)了該施工方案,郭XX同意該方案。6月26日,何X向攀枝花市潤澤建材有限公司(以下簡稱潤澤建材公司)預(yù)訂了混凝土。6月27日何X聯(lián)系攀枝花撼海吊裝工程有限公司(以下簡稱撼海吊裝公司)〔弘正釩鈦公司與撼海吊裝公司簽訂有《吊車設(shè)備吊裝合同》,合同有效期:2023年1月1日至2024年12月31日〕總經(jīng)理劉XX,11時40分許,劉XX到達(dá)現(xiàn)場查看后,確認(rèn)可以用吊車吊料斗來裝混凝土進(jìn)行施工作業(yè)。
(三)事故現(xiàn)場概況。
事故現(xiàn)場位于攀枝花釩鈦高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)和鈦路7號弘正釩鈦公司雜物庫房圍墻外墻地面硬化施工區(qū)域,事故現(xiàn)場有尚未凝固的混凝土,在公路靠江邊停放一臺車頭向南臂架向東的起重機(jī)(號牌號碼:川D77833),臂架在10KV彭江線24號鈦洋支線2號桿至3號桿架空高壓輸電線路下方,高壓輸電線路距離地面高度約8.45米。起重機(jī)臂架處于伸展?fàn)顟B(tài),臂架頂端有鋼索連接吊鉤,吊鉤處有一個圓錐型料斗。
圖1-1事故現(xiàn)場汽車起重機(jī)狀態(tài)
事故地點(diǎn)旁約43米的鈦洋支線3號混凝土電桿上裝設(shè)有“高壓危險(xiǎn),禁止攀登”警示牌;另距離事故地點(diǎn)約65米的鈦洋支線2號混凝土電桿上同樣裝設(shè)“高壓危險(xiǎn),禁止攀登”警示牌。
圖1-2鈦洋支線2號、3號混凝土電桿上安全警示
圖1-3現(xiàn)場作業(yè)人員楊X力戴的手和張XX穿的鞋
三、事故經(jīng)過及救援情況
?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過。
2024年6月27日18時4分許,弘正釩鈦公司李XX、臨聘人員楊X力、張XX等作業(yè)人員陸續(xù)到達(dá)施工現(xiàn)場,張XX開始從混凝土攪拌車放混凝土到料斗內(nèi),由楊X輝(持機(jī)動車駕駛證B2、車輛駕駛員兼起重機(jī)司機(jī))操作起重機(jī)將混凝土料斗吊到雜物庫房圍墻外墻施工區(qū)域,李XX、楊X力、張XX推動料斗將混凝土卸放到地面,現(xiàn)場其他作業(yè)人員將混凝土攤鋪、找平等。18時30分許,弘正釩鈦公司廠長付XX從廠區(qū)來到施工現(xiàn)場,看到起重機(jī)的臂架離高壓輸電線路近,告訴起重機(jī)司機(jī)楊X輝注意安全,離電線遠(yuǎn)點(diǎn)。在吊運(yùn)混凝土施工作業(yè)期間李XX離開作業(yè)現(xiàn)場,到公路對面人行道上抽煙。18時51分許,楊X輝操作起重機(jī)伸臂抬臂作業(yè)時,臂架在臨近上方10KV高壓輸電線路時高壓輸電線路放電。正在指揮混凝土攪拌車向北前移的何X在往回走到距離混凝土料斗約5米左右時,看到混凝土料斗靠左側(cè)的人翻白眼,手扶混凝土料斗的地方冒火花,便大叫“小心”,扶混凝土料斗的2人先后倒在地上。楊X輝看到混凝土料斗支架右邊下方冒火花,扶料斗的2人倒地,馬上將臂架往下放、回收?,F(xiàn)場人員用木質(zhì)鍬把確認(rèn)混凝土卸放點(diǎn)沒電后,將楊X力、張XX先后抬到公路邊人行道上平躺,采取按人中、心肺復(fù)蘇和人工呼吸等急救措施。
?。ǘ?yīng)急救援和事故報(bào)告情況。
18時51分,正在進(jìn)行混凝土卸料操作的作業(yè)人員張XX、楊X力遭受電擊倒地后,現(xiàn)場人員將楊X力和張XX抬到公路邊人行道上平躺,,現(xiàn)場人員采取按張XX、楊X力人中、心肺復(fù)蘇和人工呼吸等急救。18時52分,何X電話向郭XX報(bào)告現(xiàn)場事故情況,18時54分,撥打120。18時54分,楊X輝電話向該公司總經(jīng)理劉XX報(bào)告了事故情況,向平安保險(xiǎn)公司報(bào)案、110報(bào)警。18時54分,郭XX趕到事故現(xiàn)場,要求立即停止作業(yè),對事故現(xiàn)場進(jìn)行保護(hù),安排現(xiàn)場人員按壓楊X力人中等,對張XX繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇和人工呼吸等急救。救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后,將受傷的2人送往攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行救治,6月27日21時33分,經(jīng)攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院搶救無效宣布張XX臨床死亡。事故發(fā)生后,弘正釩鈦公司逐級上報(bào)了事故相關(guān)情況,釩鈦高新區(qū)管委會接到事故報(bào)告后,相關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場,對現(xiàn)場保護(hù)、善后處理、事故調(diào)查等工作提出意見和要求。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.楊X輝在高壓輸電線路保護(hù)區(qū)內(nèi)進(jìn)行吊運(yùn)作業(yè)時未能確認(rèn)現(xiàn)場作業(yè)安全條件,沒有落實(shí)相關(guān)安全防范措施,安全意識淡薄,違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè),操作不當(dāng),臂架臨近10KV高壓輸電線路,帶電的高壓輸電線放電(未與上方10KV高壓輸電線直接接觸),造成臂架下方手扶混凝土料斗的作業(yè)人員觸電。
2.在10KV高壓輸電線路保護(hù)區(qū)內(nèi)的作業(yè)人員未穿戴個人勞動防護(hù)用品。
?。ǘ╅g接原因
1.弘正釩鈦公司、撼海吊裝公司均未對在高壓輸電線路保護(hù)區(qū)內(nèi)吊裝作業(yè)存在放電、觸電危險(xiǎn)引起足夠重視,未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識、未明確各方的安全管理責(zé)任、未進(jìn)行吊裝作業(yè)安全技術(shù)交底。
2.弘正釩鈦公司、撼海吊裝公司未建立安全生產(chǎn)相關(guān)安全管理制度,未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全操作規(guī)程等;未對作業(yè)人員開展安全培訓(xùn)教育。弘正釩鈦公司在高壓輸電線路保護(hù)區(qū)內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè),未向電力行業(yè)主管部門報(bào)備。
3.撼海吊裝公司在高壓輸電線路保護(hù)區(qū)內(nèi)吊裝作業(yè)未制定吊裝作業(yè)方案。在高壓輸電線路保護(hù)區(qū)內(nèi)吊裝作業(yè)現(xiàn)場未指派專職監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行指揮、監(jiān)護(hù)。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,攀枝花市弘正釩鈦技有限公司“6·27”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
?。ㄒ唬κ鹿视嘘P(guān)責(zé)任企業(yè)的處理建議
1.弘正釩鈦公司。履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品,未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào),其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十五條、第四十八條的規(guī)定,對該起事故負(fù)管理責(zé)任,建議由釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定,給予其行政處罰。
2.撼海吊裝公司。履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,未建立安全生產(chǎn)相關(guān)管理制度、未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全操作規(guī)程等,未對從業(yè)人員開展安全培訓(xùn)教育,在高壓輸電線路下吊裝作業(yè),未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理,安全管理、安全防范不到位,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、二十八條第一款、第四十三條的規(guī)定,對該起事故負(fù)直接責(zé)任,建議由釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定,給予其行政處罰。
?。ǘκ鹿视嘘P(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.張XX,男,群眾,弘正釩鈦公司臨聘人員。對作業(yè)現(xiàn)場危險(xiǎn)因素辨識不清,安全意識淡薄,未佩戴個人勞動防護(hù)用品,對本次事故負(fù)有責(zé)任,鑒于已在事故中死亡,建議免于追究責(zé)任。
2.何X,男,中共黨員,弘正釩鈦公司總經(jīng)理,全面負(fù)責(zé)公司日常運(yùn)營管理工作。未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制;未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng),對本次事故負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,給予其行政處罰。
3.楊X輝,男,群眾,撼海吊裝公司汽車起重機(jī)駕駛員兼起重機(jī)司機(jī)。在高壓輸電線路保護(hù)區(qū)內(nèi)進(jìn)行吊運(yùn)作業(yè)時未能確認(rèn)現(xiàn)場作業(yè)安全條件,未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識,未制定安全防范措施,違章冒險(xiǎn)作業(yè),操作不當(dāng),其行為違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第三十九條第一款第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng),對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十三條的規(guī)定,給予其行政處罰。
4.劉XX,男,群眾,撼海吊裝公司法定代表人兼總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司全面工作。未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制;未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;在高壓輸電線路保護(hù)區(qū)內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè),未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條,對本次事故負(fù)有主要管理責(zé)任,建議由釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,給予其行政處罰。
六、事故防范和整改措施建議
?。ㄒ唬┤媾挪椋瑖?yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門要嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”要求,全面開展安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)行動,全面梳理當(dāng)前安全監(jiān)管工作存在的“真空”地帶,避免出現(xiàn)監(jiān)管責(zé)任的“真空”、“懸空”。加強(qiáng)監(jiān)督檢查,覆蓋所有生產(chǎn)經(jīng)營單位、所有重點(diǎn)環(huán)節(jié)和區(qū)域,特別是小散工程、零星作業(yè)等外委外包作業(yè)領(lǐng)域,要不留盲區(qū)、不留死角。國網(wǎng)四川省電力公司攀枝花市仁和供電分公司要開展保護(hù)電力設(shè)施的宣傳教育工作,嚴(yán)格貫徹落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國電力法》《電力設(shè)施保護(hù)條例》等法律、法規(guī),切實(shí)加強(qiáng)電力設(shè)施的安全管理,對所管理的電力設(shè)施定期進(jìn)行巡查(視)、維護(hù)、檢修、落實(shí)技術(shù)防范措施,并及時排除故障隱患等。在易發(fā)生外力破壞隱患的線路桿塔上或線路附近,設(shè)置醒目的禁止、警示、警告類標(biāo)識或宣傳告示。
?。ǘ┘訌?qiáng)培訓(xùn),全面提升從業(yè)人員安全意識。要牢固樹立安全發(fā)展理念,明確安全生產(chǎn)工作職責(zé),認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn),確保從業(yè)人員的教育培訓(xùn)落實(shí)到位。作業(yè)前的安全交底、技術(shù)交底切實(shí)有效、有針對性。弘正釩鈦公司要在事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)后30日內(nèi),制作事故警示教育片,行業(yè)(領(lǐng)域)管理部門要督促同類生產(chǎn)經(jīng)營單位組織全員學(xué)習(xí)觀看,集中開展談感受、說體會,加強(qiáng)事故案例警示教育,增強(qiáng)全員安全意識。弘正釩鈦公司和撼海吊裝公司要將警示教育常態(tài)化,深刻汲取事故教訓(xùn)的同時,吸取省內(nèi)外同類單位事故教訓(xùn),分時段、分層級進(jìn)行警示教育和安全培訓(xùn),全面提升從業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識、安全意識。行業(yè)(領(lǐng)域)管理部門將企業(yè)警示教育開展落實(shí)情況納入日常(執(zhí)法)檢查內(nèi)容,定期抽查,對警示教育落實(shí)不到位的依法從嚴(yán)監(jiān)管。
?。ㄈ┘橙〗逃?xùn),嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。弘正釩鈦公司和撼海吊裝公司要深刻汲取事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程,制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品。開展特殊作業(yè)前,要嚴(yán)格執(zhí)行特殊作業(yè)相關(guān)管理制度要求,識別作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患,制定防范措施,充分發(fā)揮專業(yè)管理人員的作用,對作業(yè)過程實(shí)施全程監(jiān)護(hù)管理。